肛瘺——醫(yī)學(xué)稱“肛漏”

發(fā)布時間：2022-05-12 12:18:54

肛瘺——醫(yī)學(xué)稱“肛漏”
    本病祖國醫(yī)學(xué)稱“肛漏”肛門直腸瘺是指直腸、肛管與周圍皮膚相通既形成的瘺管。一般是由原發(fā)性內(nèi)口瘺管。和繼發(fā)性外口三部分組成。也有僅具內(nèi)口或外口者。內(nèi)口多開口于齒線處的肛隱窩內(nèi)。外口多位于肛門周圍皮膚上。肛瘺多是指肛門、直腸周圍膿腫的后遺癥。任何年齡均可發(fā)生。以青狀年多見。男性多于女性，在我國發(fā)病率占肛門、直腸疾病的1.67%-3.6%。國外8%-25%。嬰幼兒發(fā)病者亦不少見。主要見于男性，女子較少見。

肛瘺是肛管或直腸同肛門周圍鄰近組織、器官因病理性原因形成的不正常通道。本病是一種常見病，一般由肛門腺體感染化膿形成肛腸周圍膿腫，膿腫破潰或切開后，生長管壁，形成瘺道；也有少數(shù)病例是由其它疾病的并發(fā)直腸周圍膿腫潰破后而形成，如潰瘍性結(jié)腸炎等。

  一、病因。

  祖國醫(yī)學(xué)認為肛瘺的原因，不外乎內(nèi)傷七情，外感六淫、飲食不潔、久病失榮，以致體內(nèi)陰陽不和，關(guān)格雍塞、氣血運行不暢，使邪得以乘虛留注大腸，因而邪毒傷于內(nèi)，集聚成毒，毒邪久郁，郁而化熱，熱腐成膿，穿腸穿臀，于是涓涓而成瘺，說明古人注意到局部病變與整體的關(guān)系，反映了內(nèi)因是變化的根據(jù)，外因是變化的條件，這一客觀規(guī)律符合臨床實際。

  現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為肛瘺的病因主要是細菌感染，細菌侵犯的部位是肛門隱窩、肛門腺導(dǎo)管和肛門腺體，肛門腺感染化膿可以在肛門直腸周圍流竄或在腸粘膜下滯留，當膿腫自潰或切開排膿后形成肛瘺，因肛門腺感染引起的肛瘺占95-97％，僅有個別病例系由于潰瘍性結(jié)腸炎、克隆氏病、多發(fā)性化膿性汗腺炎引起，也有少數(shù)病例是由于直腸損傷、不恰當枯痔等引起。

  二、肛腺。

  1、什么是肛腺？

  肛腺：也叫肛門導(dǎo)管、肌內(nèi)腺、深部直腸腺。它的形態(tài)、數(shù)目、結(jié)構(gòu)樣式和分布范圍均有較大的個體差異。成人肛腺有4-10個，一般不超過8個，新生兒可達50個，位于肛隱窩下部櫛膜區(qū)的粘膜下層或內(nèi)括約肌內(nèi)，有時可達聯(lián)合縱肌。

  肛腺的開口：有時，一個肛腺開口于一個肛隱窩，也有兩個肛腺開口于同一個隱窩內(nèi)的情況。肛隱窩并不都與肛腺相連，約有半數(shù)的肛隱窩內(nèi)沒有肛腺開口。極少數(shù)的肛腺可直接開口于肛管和直腸。

  2、肛腺的位置和走行。

  （1）多數(shù)肛腺集中于肛管后部。

  （2）成人肛腺主要集中于肛管后部，兩側(cè)較少，前部幾乎沒有肛腺。

  （3）肛腺分散存在于肛管四周。

  （4）肛腺開口與肛腺導(dǎo)管在同一條垂直線上者（齒線與肛腺導(dǎo)管的連線）占65％，不在一條垂直線上者占35％，其中導(dǎo)管走行在齒線下方者占68％，在齒線上方者占28％，跨越齒線者占4％。

  3、關(guān)于肛腺的爭論――肛腺的性質(zhì)。

  一種意見認為，肛腺是沒有分泌功能的退化組織，是胚胎發(fā)育過程中的殘留物，無功能意義。

  另一種意見認為肛腺存在于人胚胎發(fā)育的各個時期，是獨立的結(jié)構(gòu)，終身維持其分泌功能的腺體。

  4、肛腺的臨床意義。

  （1）肛腺是一切肛周疾患總的策源地。

  （2）95％的肛瘺均起源于肛腺感染。

  （3）肛腺在生理、病理解剖及肛周感染疾病上的重要性是毋庸置疑的。

  5、肛腺的功能。

  （1）協(xié)助排便。

  （2）保護肛管。

  三、肛瘺。

  1、病理：

  膿腫的形成和發(fā)展，可分為以下幾個階段：

  （1）早期細菌入侵階段。

  （2）膿液形成階段。

  （3）瘺道形成階段。

  （4）從整體上看，肛瘺一般由內(nèi)口、主管、支管、外口四大部分構(gòu)成。

  2、肛瘺分類。

  2002年中華中醫(yī)藥學(xué)會肛腸分會制定的肛瘺分類標準：

  （1）低位肛瘺：

  低位單純性肛瘺；低位復(fù)雜性肛瘺。

  （2）高位肛瘺：

  高位單純性肛瘺；高位復(fù)雜性肛瘺。

  3、臨床癥狀。

  （1）流膿。

  （2）疼痛。

  （3）肛門濕癢。

  （4）肛緣有硬條索狀腫物。

  （5）全身癥狀。

  4、檢查--確定內(nèi)口位置：

  （1）從病史上判斷內(nèi)口的位置。

  （2）通過觸診可以幫助了解內(nèi)口的位置。

  （3）通過外口與肛門口的距離來判斷內(nèi)口部位。

  （4）索羅門氏定律可以幫助診斷內(nèi)口。

  （5）探針檢查。

  （6）肛門鏡檢查。

  （7）染色檢查。

  （8）碘油造影、直腸內(nèi)超聲及手術(shù)中探查。

  （9）MRI（磁共振成像）及螺旋CT三維重建。

  5、確定瘺管深度與括約肌的關(guān)系。

  由于肛瘺的管道通過外括約肌或肛提肌，有時管道在內(nèi)括約肌之間走行，手術(shù)中切開管道必然要切開有關(guān)的肛門括約肌，特別是通過肛門直腸環(huán)的瘺管，切開肛門直腸環(huán)，術(shù)后會引起肛門失禁，因此在檢查中必須弄清瘺管的走行與肛門括約肌的關(guān)系。

  6、肛瘺的診斷。

  必須了解其主體病變肛瘺的檢查不能單看局部，必須全面分析，才能做出正確的診斷。首先，從肛門外觀了解病變范圍；其次，從額狀面上了解病變的深度、管道走行的方向與肛門括約肌的關(guān)系，內(nèi)口的部位與數(shù)量；再次，從矢狀面上了解病變與直腸前后的關(guān)系。

  7、全身檢查：

  肛瘺雖然病變在局部，絕不能忽視全身檢查，特別對內(nèi)口不清者一定要注意骶前有無病變。特別要提到對復(fù)雜性肛瘺更應(yīng)慎重，必要時可做細菌培養(yǎng)和抗生素敏感試驗，注意血沉、血象及肛門括約肌功能測定，對某些可疑病例，還可做活組織病理檢查，以確定肛瘺的性質(zhì)，并要特別觀察有無癌變。

  8、鑒別診斷：

  （l）肛門周圍化膿性疾病。

  （2）骶尾部瘺。

  （3）骶尾部畸胎瘤。

  （4）骶髂骨結(jié)核。

  9、診斷提示：

  （1）有肛周膿腫病史，自行破潰或行膿腫切開后，傷口不愈反復(fù)腫痛，流膿水，即可考慮到肛瘺的存在。外口常在肛門周圍或臀部任何部位，在皮膚表面成一凹陷或一突起，壓之有膿液溢出，周圍皮膚因膿液及分泌物刺激，常有脫皮，有時有肉芽組織由內(nèi)口突出。

  （2）結(jié)核性肛瘺，外口大，外形不整齊，邊緣下陷，周圍皮膚呈淡黃色，分泌物清稀量多，管壁不硬。

  （3）低位肛瘺在皮下可觸摸到條索狀硬條，由外口到肛門，以指輕壓，有膿液由外口溢出。

  10、診斷提示：

  （1）高位肛瘺，肛管直腸環(huán)附近有硬的瘢痕，多在后方和兩側(cè)，坐骨直腸窩內(nèi)也有大塊瘢痕，有時在直腸壁內(nèi)摸到硬條，內(nèi)口常在齒線附近或直腸下部，指診可摸到小塊硬結(jié)，硬結(jié)中央凹陷，即為內(nèi)口，這種凹陷多在肛管后部正中線上，或稍偏一側(cè)。

  （2）內(nèi)盲瘺，在排便時常有肛門疼痛，并有膿液由肛內(nèi)流出，瘺管在直腸壁內(nèi)，指診可以觸摸到明顯硬結(jié)。

  11、治療：

  肛瘺的治療分為非手術(shù)療法與手術(shù)療法。

  非手術(shù)療法的目的主要是控制感染、減輕癥狀，控制發(fā)展，但不能徹底治愈，或一時相對治愈，很容易復(fù)發(fā)。

  （l）藥物治療。

  （2）外洗藥物。

  （3）外用軟膏。

  （4）中藥治療。

  手術(shù)治療的目的為了徹底清除感染的肛門腺，將瘺管內(nèi)感染的異物清除，這是治療的關(guān)鍵。但對于侵犯肛門括約肌功能，特別對病變累及肛門直腸環(huán)的肛瘺，在治療上一定要正確處理，以免肛門失禁后遺癥的產(chǎn)生。

  （1）切開法。

  （2）切開縫合法。

  （3）切開掛線法。

  12、治療提示：

  （1）開放傷口以利引流。

  （2）所有肛瘺切口呈輻射狀。

  （3）保護肛門的生理功能。

  （4）切開管道時，瘺管表面的括約肌必須切斷，但若瘺管穿過肛管直腸環(huán)時，則應(yīng)正確處理，以防肛門失禁，肛門前方外括約肌因缺乏恥骨直腸肌的支持，因此不能一次將其切斷，至少應(yīng)保留外括約肌深部纖維。若瘺管行經(jīng)外括約肌深部之上而無法保留，則采用中醫(yī)掛線療法使其緩慢切斷。

  （5）深部瘺管穿過肛管直腸環(huán)以上，肛管直腸環(huán)未纖維化者，則絕對不能將瘺管一次全部切開，以免損傷肛管直腸環(huán)，應(yīng)在肛管直腸環(huán)部掛線切割。如肛管直腸環(huán)已纖維化，則可直接垂直切開，不會引起肛門完全失禁。

  （6）肛尾韌帶若需切斷時，只可縱行切開，不能橫行切斷，如需要橫行切斷肛尾韌帶，一定要將切斷的韌帶斷端重新縫合固定，避免造成肛門塌陷和向前移位。

  13、高位肛瘺治療中應(yīng)注意的問題：

  （1）關(guān)于內(nèi)口的處理。

  （2）注意化腐生肌的換藥原則。

  （3）注意引流通暢防止肉芽水腫。